Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства"
Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Приложение N 2
утверждено приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

                Информированное добровольное согласие на
                       медицинское вмешательство

     Я, _________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо
                         законного представителя)
"___" _______________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_________________________________________________________________________
      (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: __________________________________________________
                (указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании
                        согласия законным представителем)
"___" _______________ ________ г.  рождения,   проживающего  по   адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_________________________________________________________________________
  (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю   информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских
вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов   медицинских
вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное
согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения
первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля
2012 г. N 390н 1 (далее -  виды  медицинских  вмешательств,   включенных в
Перечень), для получения первичной  медико-санитарной  помощи/  получения
первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________
_________________________________________________________________________
             (полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником __________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                   медицинского работника)
в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских
вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития
осложнений,  а  также  предполагаемые  результаты  оказания   медицинской
помощи.
     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать
его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9
статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
     Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому
(которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан
в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь
(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________  ______________________________________________________________
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его
                      законного представителя, телефон)
_________  ______________________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
                                                    "___" ____________ г.
                                                     (дата оформления)
──────────────────────────────